Nome:      
Apelido:                       Data do Nascimento (dd/mm/aa):
RG Nr.:            Órgão Emissor:         CPF:   
Endereço:  
Bairro:            Cidade:        UF:  DF AC AL AM AP BA CE ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO CEP:            E-mail: 
DDD 1:        Telefone 1:       DDD 2:   Telefone 2:  

RESPONSÁVEL OU CONTATO EM CASO DE ACIDENTE

                                           NOME              DDD   TELEFONE

                              1:
                              2:

Plano de Saúde:         

Modelo da Camiseta
Tradicional Baby Look

Tamanho da Camiseta
PP P M G GG

Já participou de algum Superando Limites?
Sim Não

Você participa de algum grupo de ciclismo?
Sim Não
Qual?

Você possui GPS?
Sim Não

Você pretente utilizar a infraestrutura (ônibus|caminhão) para retorno de Pirenópolis?
Sim Não

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

Tem alergia?
Sim Não     A que?

Tem alergia a medicamento?
Sim Não     Qual?

Faz uso de medicamentos controlados e/ou rotineiros de uso diário?
Sim Não     Qual?

Tem Diabetes?
Sim Não     Se sim, controlada? Sim Não

Tem hipertensão (pressão alta)
Sim Não

Tem problemas cardíacos ou já realizou alguma cirurgia cardíaca?
Sim Não
Se sim, quais e quando (mês/ano)?

Alguma observação que queira relatar a respeito de sua Saúde?